家族カード申込み
 
＜家族カード＞
・家族全員で同じ番号のカードが使えます。
・同じ番号なのでポイントが貯まりやすくなります。
・今までのポイントは、統一された番号にまとめられます。
・複数所有ＯＫなので、車１台１台に常備可能！
・メールアドレスをお持ちですと、プレゼントがもらえてお得！
（例） 会員登録プレゼント（新規会員限定）
　　　　お誕生日プレゼント

＜注意＞
＊代表者は必ずカード番号を入力して下さい。
＊家族の方で既にカードをお持ちの方はカード番号を記入して下さい。　
　 お持ちでない方は空欄で構いません（家族の方に限る）
　 新規会員登録をされる方はメールアドレスを入力して下さい。
　 登録受付後、ガソリン無料券を郵送したします（新規会員に限る）
　 その際、住所が必要となりますので正確に入力して下さい。
＊代表者と住所が同じ場合、チェックボックスにチェックを付けて下さい。
＊未会員でメールアドレスの入力がない場合は、プレゼント等の特典は
　 受けられません。ポイントだけが加算されます。
＊『代表者情報』と『家族①』は必ず入力して下さい。『家族②』は登録さ
　 れる方がいらっしゃれば入力して下さい。いなければ空白のままで構
　 いません。
 
代表者　　＊必ず入力して下さい
お名前（必須）
＊漢字で入力して下さい。
　 （例：大隅　太郎）
フリガナ（必須）
＊カタカナで入力して下さい。
　 （例：オオスミ　タロウ）
住所（必須）
＊詳細に入力して下さい（市町村・番地）。<必須>
　 （例：長門市仙崎堤尻295-1）

＊マンション・アパート名
　 （例：メゾン○○101号）
代表者メールアドレス
（必須）
＊確認メールを送信しますので必ず入力して下さい。
カード番号（必須）
 6－844025－ －
＊家族で統一する代表者の番号を記入して下さい。
希望枚数（必須）
 枚 　　
＊代表者のご希望枚数を記入して下さい。
 　 現在お持ちのカードだけで十分なお客様は。”０枚”を選択し
　 てください。


家族①　　＊必ず入力して下さい
お名前（必須）
＊漢字で入力して下さい。
　 （例：大隅　はな子）
フリガナ（必須）
＊カタカナで入力して下さい。
　 （例：オオスミ　ハナコ）
住所（必須）
＊詳細に入力して下さい（市町村・番地）。
　（例：長門市仙崎堤尻295-1）

＊マンション・アパート名
　（例：メゾン○○101号）
代表者と同じ
＊代表者と同じ場合はチェックして下さい。
性別（必須）
誕生日（必須）
 （例：1982/06/21）
メールアドレス
＊メールアドレスをお持ちの方は入力して下さい。
カード番号
 6－844025－ －
＊現在お持ちの方は記入して下さい。
　 お持ちでない方は空欄で構いません。
希望枚数（必須）
 枚 　　＊家族①様のご希望枚数を記入して下さい。


家族②　　＊他に登録される方がいらっしゃる場合のみ入力して下さい
お名前（必須）
＊漢字で入力して下さい。
　 （例：大隅　次郎）
フリガナ（必須）
＊カタカナで入力して下さい。
　 （例：オオスミ　ジロウ）
住所（必須）
＊詳細に入力して下さい（市町村・番地）。
　 （例：長門市仙崎堤尻295-1）

＊マンション・アパート名
　（例：メゾン○○101号）
代表者と同じ
＊代表者と同じ場合はチェックして下さい。
性別（必須）
誕生日（必須）
 （例：1982/06/21）
メールアドレス
＊メールアドレスをお持ちの方は入力して下さい。
カード番号
 6－844025－ －
＊現在お持ちの方は記入して下さい。
　 お持ちでない方は空欄で構いません。
希望枚数（必須）
 枚 　　＊家族②様のご希望枚数を記入して下さい。